Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son todos los efectos perjudiciales o no deseados cuando se toma un medicamento. Pueden ser de dos tipos.

Las reacciones de tipo A: son las más frecuentes, aparecen en gran cantidad de personas y generalmente dependen de la dosis. Incluyen la mayoría de los efectos secundarios de los medicamentos y por su sobredosificación. Estas reacciones no son producidas por mecanismos inmunológicos. Algunos ejemplos son las diarreas por antibióticos,el sueño que causan algunos antihistamínicos, temblores y nerviosismo por broncodilatadores, etc.

Las reacciones de tipo B, son poco frecuentes, apareciendo sólo en pocas personas y no dependen de la dosis administrada. Si ocurren por mecanismos inmunológicos, es decir por anticuerpos o por células, se llaman reacciones de hipersensibilidad inmune o de alergia.

Hay otro tipo de reacciones no inmunológicas, llamadas de intolerancia, que pueden ser prácticamente iguales a las de verdadera alergia. Las reacciones por idiosincrasia también se incluyen en este grupo y pueden ser debidas a alteraciones genéticas.

La alergia a medicamentos es poco frecuente en niños y más frecuente en adultos. En la mayoría de los niños estudiados por sospecha de alergia a un fármaco, no se confirma dicha alergia al completar el estudio.

No, se puede heredar una cierta predisposición para hacerse alérgico, no en concreto a los medicamentos, sino a cualquier alérgeno en general, sobre todo a las sustancias ambientales que se respiran. Así que, si alguno de los padres o abuelos es alérgico a un medicamento, como penicilina u otros, el niño puede presentar una mayor susceptibilidad a desarrollar algún tipo de alergia pero no esa alergia en concreto.

Para que se produzca una reaccióninmunológica tiene que haber más de un contacto con el fármaco. La primera vez que se toma un medicamento no se puede tener alergia; a partir de las siguientes exposiciones, sí que puede llegar a aparecer una reacción alérgica. Asimismo hay que tener en cuenta que se puede haber tomado un medicamento sin saberlo. A través de alimentos puede llegar un medicamento, ya que algunos de ellos se los dan al ganado, y al ingerir carne, nos pueden llegar restos del medicamento.

También como cada familia de medicamentos suele tener varios fármacos con mucho parecido, se puede reaccionar a un medicamento de esa familia la primera vez que se toma si previamente se ha tenido contacto con otro similar.

Las reacciones no inmunológicas (intolerancias y otras) sí que pueden aparecer la primera vez que se toma un medicamento.

Los mismos síntomas que otras alergias. Puede afectarse la piel con la aparición de urticaria (ronchas) u otro tipo de erupciones. En ocasiones se acompaña de edema o inflamación de boca, o cualquier otra zona de la cara o del resto del cuerpo. Se puede afectar también el aparato respiratorio con dificultad para respirar por broncoespasmo (pitos en el pecho) o por inflamación de la laringe (voz ronca, tos perruna). Pueden haber síntomas de rinitis (estornudos, mucosidad) y de conjuntivitis (picor de ojos, lagrimeo). Se pueden presentar síntomas digestivos (vómitos, diarreas, dolor de barriga).Cuando se combinan 2 o más de estos síntomas hablamos de reacción anafiláctica. Si se acompaña de bajada de la tensión arterial nos encontramos ante un shock anafiláctico.Se dan más detalles sobre todos estos síntomas en otras zonas de esta página web.

Pueden aparecer de manera casi inmediata tras recibir el medicamento, en cuestión de pocos minutos o primera hora de haber tomado el medicamento (reacciones inmediatas).

Otras veces tardan varias horas o días en aparecer (reacciones tardías) mientras se sigue tomando el medicamento, y en algunos casos aparecen hasta varios días después de haber terminado el tratamiento.

Las reacciones inmediatas por fármacos suelen afectar a la piel en forma de urticaria. En raras ocasiones pueden también pueden afectar a varios órganos a la vez provocando reacciones anafilácticas, que son poco frecuentes en los niños. Las reacciones tardías suelen ser leves con la aparición erupciones en la piel (urticarias, exantemas máculo-papulares) pero hay algunos tipos poco frecuentes que pueden ser graves y afectar amplias zonas de la piel y a órganos internos.

Se sospecha cuando aparece algún síntoma de los mencionados cuando se está tomando un medicamento, o poco tiempo después de haber terminado el tratamiento con ese medicamento.

Si los síntomas aparecen rápidamente es fácil sospechar, y cuanto más tarden, más difícil es relacionar la reacción con el medicamento. De todas maneras, hay que tener siempre en cuenta que puede ser que el medicamento no sea el responsable de la reacción.

Cuando un niño toma un medicamento es porque tiene una enfermedad. El virus o bacteria causante de la enfermedad, también puede causar la reacción por sí mismo. En ocasiones la reacción se debe a las dos cosas, es decir a la interacción entre el microorganismo y el medicamento. Muchos medicamentos vienen preparados con una serie de aditivos, conservantes o colorantes, que también pueden causar reacciones.

Además pueden coincidir otras circunstancias, ingesta de alimentos, ejercicio, menstruación (cofactores) que favorezcan la reacción.

Cualquier medicamento puede dar alergia. Y cualquier medicamento puede causar una RAM que no sea verdadera alergia. Además se debe tener en cuenta que un medicamento puede causar alergia aunque anteriormente se haya tomado repetidas veces sin problemas.

Los medicamentos que provocan reacciones alérgicas con mayor frecuencia en la edad pediátrica son los antibióticos(amoxicilina, penicilina, ácido clavulánico…) ylos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento de la fiebre, dolor e inflamación, como el ibuprofeno, el metamizol y el paracetamol.

También se suele sospechar de anestésicos, tanto generales como anestésicos locales. En estos casos se debe investigar siempre si la reacción se debe al látex de los guantes que usan médicos o dentistas.Los contrastes radiológicos también pueden causar reacciones, y rara vez alguna verdadera alergia.Cualquier otro medicamento también puede ser motivo de sospecha, pero con mucha menos frecuencia.

a aspirina y el ibuprofeno pertenecen al grupo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos conocidos habitualmente como AINE. Estos fármacos se usan ampliamente en la población pediátrica por sus propiedades antipiréticas, analgésicas y antiinflamatorias.

Los AINE forman una clase heterogénea de fármacos pertenecientes a diferentes grupos químicos (Figura 1).

Las reacciones de Hipersensibilidad a los AINE se producen por distintos mecanismos patogénicos. Los AINE pueden causar verdadera alergia ( mecanismo inmunológico, ya sea dependiente de la Ig E o del linfocito T), pero las reacciones más frecuentes se producen por mecanismo no inmunológico, en relación con el metabolismo del ácido araquidónico , debido a la inhibición de la cicloxigenasa ( COX) que cataliza la conversión del ácido araquidónico a prostaglandina. Esta reacción se califica de intolerancia, aunque a nivel popular se le llame alergia.

Estas reacciones son mucho más frecuentes en adultos que en niños.

En la siguiente Figura (Figura 2) se expone la clasificación de las reacciones de hipersensibilidad a AINE, establecida por un panel de expertos de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology.

Habitualmente si pueden.

En los prospectos de estos medicamentos advierte que no los tomen o que se tenga precaución, pero la gran mayoría de los niños con asma toleran los AINE.

Si un niño ha tomado ibuprofeno sin problemas y no ha presentado ningún problema, lo puede seguir tomando. En caso de duda se debe consultar con el especialista.

Para efectuar el tratamiento de hipersensibilidad (HS) a AINE en niños, se debe establecer inicialmente un diagnóstico confirmado de HS a AINE, basándose en la clasificación de la reacción (figura 2).

Los reactores selectivos pueden tener mejores opciones de tratamiento para los medicamentos alternativos, en comparación con los niños con reacciones de Intolerancia cruzada (IC)

Tanto en los reactores selectivos como en los reactores de IC, se debe brindar información oral y escrita sobre los medicamentos a evitar y   las opciones que se pueden usar, incluyendo las formulaciones y dosis.

En los pacientes con alergia a un AINE se debe prohibir el uso de los AINE del mismo grupo pudiendo utilizar AINE de otros grupos farmacológicos.

En aquellos pacientes con hipersensibilidad tipo IC, de entrada se prohíben todos los AINE, dejando algunas opciones alternativas como indicación para el tratamiento de la hipertermia, inflamación, y dolor, tal como se describe en el Position Paper EAACI/ENDA.

Tratamiento alternativo de la fiebre

La mayoría de los niños con HS AINE tipo IC puede tolerar al menos dosis bajas (antipiréticas) de paracetamol sin provocar una reacción alérgica, tras una Prueba de provocación controlada adecuada. Puede ser también parcialmente eficaz utilizar medios físicos para bajar la temperatura, como bañarse en agua tibia, disminuir las temperaturas ambientales y mantener una buena hidratación con líquidos enfriados. El uso de inhibidores específicos de COX2, a pesar de no estar registrado su uso en niños, se ha descubierto que es seguro para la mayoría.

También hay algunos tratamientos patentados de medicina tradicional china, (Yin Qiao San), que han mostrado seguridad y eficacia como agente reductor de la temperatura en niños pequeños con HS a ibuprofeno y paracetamol.

Tratamiento alternativo para la inflamación y dolor

Los corticoides son medicamentos antiinflamatorios efectivos y potentes que se pueden usar en niños junto con terapias complementarias como la fisioterapia y la acupuntura.

En 80% -85% de los niños con AINE con IC, uno o más medicamentos preferenciales específicos de COX2 o COX2 pueden ser seguros para su uso, después de que se haya realizado una DPT adecuada, aunque como se ha comentado, no esté registrado su uso en niños. El uso extensivo de estos medicamentos basado en la evidencia, junto con protocolos de provocación documentados los convierte en la alternativa de elección para las indicaciones tanto antiinflamatorias como analgésicas.

Asimismo como medicación analgésica, se pueden utilizar los opiáceos que están aprobados para el uso del control del dolor en situaciones postquirúrgicas a edades muy tempranas

Desensibilización

Teóricamente, la desensibilización, al menos para la aspirina, puede tener indicaciones tanto en niños como en adultos, aunque la bibliografía sobre desensibilización a AINES efectuada en niños, prácticamente es inexistente. La Enfermedad respiratoria exacerbada por AINES (EREA) y la poliposis nasal, que son indicaciones clásicas de desensibilización, son raras entre los niños. También es excepcional en niños, la necesidad de aspirina para la profilaxis o el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.

El consenso aconsejaría en caso de necesidad de desensibilización usar un protocolo adulto establecido por edad / peso / enfermedad ajustado bajo los mismos requisitos de seguridad y vigilancia.

Normalmente se estudia con pruebas en piel, análisis de sangre, y pruebas de exposición controlada.

Pero existe una gran limitación en la mayoría de fármacos para la rentabilidad de las pruebas de analítica general y pruebas cutáneas (intraepidérmicas o epidérmicas), por lo que en muchas ocasiones es preciso pasar directamente a la Prueba de exposición controlada, siempre que la misma esté indicada. (Esta última prueba citada debe ser realizada por Equipos experimentados en un entorno apropiado que pueda garantizar la seguridad de los niños que puedan ser reexpuestos a un fármaco potencialmente nocivo y se ha de disponer de unas instalaciones de reanimación adecuadas.)

Las pruebas cutáneas intraepidérmicas y los análisis de sangre buscan encontrar anticuerpos que causen reacciones inmediatas frente al medicamento.

Las pruebas cutáneas intraepidérmicas   además, pueden expresar reacciones más tardías (24-48 horas) mediadas por células, al igual que las pruebas epicutáneas.

También existen otras pruebas de laboratorio, no de uso tan habitual, para buscar la etiología de la reacción.

Si las pruebas son claramente positivas, el paciente se considera alérgico.

Tanto las pruebas como los análisis pueden hacerse negativas con el paso del tiempo, lo que esto nos obligaría a efectuar un nuevo estudio, incluyendo una prueba de exposición controlada, cuando esté indicado.

Las pruebas de exposición controlada a medicamentos se realizan con diferente finalidad: Demostrar si realmente existe reacción al fármaco, o bien comprobar la tolerancia a fármacos alternativos.

Las pruebas de exposición controlada pueden hacer que se repitan los síntomas de la reacción.

Si estos síntomas han sido graves, los efectos nocivos de la provocación pueden ser mayores que los beneficios de la información que aporte la prueba. En ese caso se suele realizar una prueba con un medicamento alternativo.

Antes de hacer una exposición controlada el especialista valorará los riesgos y los beneficios, y el paciente o sus tutores han de firmar un consentimiento. Tal como se ha comentado previamente, estas pruebas, se han de realizar en centros preparados con Personal y Equipos experimentados en un entorno apropiado, para tratar una posible reacción grave.

No siempre.

No estarían indicadas en las siguientes circunstancias:

– Si los síntomas han sido muy típicos y claros.

– Si los síntomas han sido graves.

– Si las pruebas o análisis son muy concluyentes.

– Si el medicamento no es de uso estrictamente necesario y se puede prescindir de él.

– Si se dispone de medicamentos alternativos al medicamento sospechoso.

Si no existe este último caso y no disponemos de alternativas conocidas, y no se cumplen las opciones anteriores, hay que realizar prueba de exposición controlada al medicamento más adecuado.

En principio no se tiene alergia si la prueba es negativa.

Sin embargo, en algunos pacientes, con posible alergia de muchos años atrás, una sola prueba de exposición controlada negativa puede ser insuficiente, y es frecuente que haya que repetir todo el estudio completo antes de concluir que no existe alergia. Se debe consultar con el especialista cada caso concreto.

Tenemos que distinguir dos fases del tratamiento. La primera fase es la del tratamiento en el momento de la aparición de la reacción, y la segunda fase es la de más largo plazo, para evitar que vuelvan a aparecer los síntomas.

La primera fase incluye dos apartados: el tratamiento de los síntomas agudos debidos a la reacción, y el tratamiento de la enfermedad previa que hizo necesario tomar el medicamento culpable.

La segunda fase incluye la evitación del medicamento culpable, el uso de un medicamento alternativo cuando existe, y si no existe, se considera el pre-tratamiento con otra medicación o la desensibilización.

Varía según el síntoma concreto: para el asma se usan broncodilatadores, para la rinitis y la conjuntivitis se usan antihistamínicos, igual que para los síntomas de piel. Puede ser necesario el uso de corticoides para todos esos síntomas. En las reacciones de anafilaxia el tratamiento de entrada es la adrenalina.

En reacciones severas que requieren ingreso hospitalario se usan también otros medicamentos, generalmente por vía intravenosa.

Los medicamentos se agrupan en familias, por tener estructuras similares. Se usa un medicamento alternativo, de otra familia distinta a la del medicamento culpable. En infecciones frecuentes existen estudios y recomendaciones para antibióticos alternativos en pacientes con alergias. En otro tipo de enfermedades también suelen existir; cuanto menos frecuente sea una enfermedad más difícil puede ser encontrar un medicamento alternativo.

Si no hay tiempo, porque se debe tratar la enfermedad previa de manera inmediata, se elige siguiendo las recomendaciones existentes, y se administra con precaución, pendiente de si aparece alguna reacción.

Si hay tiempo, porque la enfermedad previa ya ha desaparecido, y se busca un medicamento alternativo para una posible futura enfermedad, se elige el medicamento siguiendo las recomendaciones existentes y además se plantea hacer con este medicamento pruebas, incluida la de tolerancia.

La prueba de tolerancia se ha de hacer administrando el medicamento cuando el paciente no tenga ninguna enfermedad. Si se hace cuando el paciente tiene alguna enfermedad, y se presenta una reacción, estaremos en la misma situación que con el primer medicamento: no sabremos si la reacción es debida al nuevo medicamento alternativo o a la propia enfermedad.

Si es completamente necesario usar el medicamento culpable porque no hay alternativas, se puede realizar un pre-tratamiento o hacer una desensibilización.

Consiste en administrar medicación antialérgica, con antihistamínicos y corticoides, antes de dar el medicamento culpable. Lo ideal es hacerlo desde 24 horas antes; si no hay tiempo, se hace con la mayor antelación posible.

Este pre-tratamiento también se puede utilizar para las reacciones con contrastes radiológicos y para los pacientes con alergia a látex.

El pre-tratamiento no garantiza que se eviten las reacciones al medicamento culpable, especialmente si son reacciones no inmunológicas.

Es un proceso que tiene un fundamento similar al que subyace en la inducción de tolerancia que se realiza en pacientes con alergia a alimentos. Consiste en administrar el medicamento culpable empezando con dosis minúsculas, e ir aumentando la dosis lentamente, hasta alcanzar la dosis normal, que se usará luego el tiempo necesario de tratamiento.

La desensibilización se puede hacer con o sin pretratamiento. No garantiza que se eviten reacciones, por lo que se debe hacer en centros preparados para tratarlas.

La desensibilización no se puede hacer con todos los medicamentos y con todas las reacciones. Está pensado sobre todo para las reacciones inmunológicas y algunas intolerancias.

Duran mientras se está tomando el medicamento culpable de manera continuada, sin interrupciones. Cuando se interrumpe, sus efectos desaparecen, y se vuelve a la situación anterior de alergia. Si la alergia no desaparece espontáneamente y es necesario tomar de nuevo el medicamento culpable, se debe empezar otra desensibilización desde cero.

Algunas duran toda la vida, y otras desaparecen. Se ha de esperar a ver si la alergia desaparece espontáneamente, pues, a diferencia de otras alergias, no existen actualmente tratamientos con vacunas.

Habitualmente no reaparece. La persona que ha tenido una alergia a medicamentos y la ha superado está en las mismas condiciones y tiene las mismas probabilidades de reaparición que las personas que nunca han tenido esa alergia.